便秘（サブイレウス/麻痺性イレウス）
便秘時の指示：便秘2日目でレシカルボン座薬、3日目でラキソベロン内服etc
・ケンエーG浣腸50％ 60ml 1個
直腸付近の便秘に。
・ラキソベロン10ml 1回10-15滴をコップ一杯の水で薄めて飲んでください。
4分の1以上の服用で下痢になる。腸内細菌叢で分解され腸管刺激作用。
・330mgマグラックス錠（カマグ）6錠分3
水を吸収し、増大することで腸管蠕動を亢進させる。9錠分3まで増量可能。Mg濃度をフォローする。
cf)無効な場合は、大建中湯、D-ソルビトール、アミティーザ25μg1T/1x~2T/2xで対処。直腸にあるのであればGE浣腸を複数回かけて摘便する。
・フォルセニド12-24㎎分1
・センノシド（アローゼン）1g分1
腸内細菌により腸管刺激物に変化。12時間持続するので就寝前に服用し、翌朝排便。IBSなどには使わない。
・新レシカルボン坐薬1個
・麻子仁丸3包分3(食間か食前)が有効なことあり
・大建中湯15g分3食前
イレウスの再発予防に。
・ラクツロース30ml分3
・D-ソルビトール5g分2
腎不全の便秘時に便を軟便化する。ラキソベロン、プルゼニドも使用可能。透析導入が必要な腎不全時にマグラックスは不可。
注）
センノシド→大建中湯併用→ラキソベロン10滴→15滴→半分⇒無効ならCSをすること。
cf)
・マグコロールは透析でなければ腎機能あまり気にしなくて良い。
・ニフレックは内圧が上昇するので注意。イレウス疑いの人には使わない。
・ラキソベロンは時に虚血性腸炎になり得る。既往のある人には使わない。
cf)向精神病薬内服中の頑固な便秘や腹部膨満
・マグミット(330)6T/3x
・大建中湯15g/3x
・アミティーザカプセル24μg 2C/2x朝夕
・ワゴスチグミン散(0.5%)20mg/2x朝夕
・ラキソベロン2.5mg 2Tネ前
（パントシンやラクツロースなども有効）
・パントール250mg/1ml 1A+生食100mlを1日1～3回（最大500mgを1日3回）
cf)癒着性イレウスの手術適応の判断
癒着性イレウスに対し、NGチューブから胃内容物を吸引した後に、ガストログラフィンを50-100ml注入し、6-24時間後に撮影し、右横行結腸に造影剤が認められれば、感度92%、特異度93%で手術治療なしで治療可能と判断できる。
鼻出血/血尿/喀血
☆鼻出血/血尿/喀血
ターミナル、認知症などで積極的治療が難しい場合は、アドナ30㎎3T/3x,トランサミン250mg6C/3xにて経過みていく方法もある。
・トランサミンは心血管リスクある場合は使わない。チチナ100mg+生食100mlを1日1回投与する。アドナ30mg3錠分3でもよい。
・内服例はアドナ30mg2錠分2＋トラネキサム250mg2錠分2＋グラケー2C分2
・内服できないときは、チチナ50mg+トランサミン250mg+生食100mlを1日2回投与。
cf)療養病院での血尿
・まずは出血性膀胱炎を疑う⇒抗生剤
・バルーンの自己抜去による損傷⇒バルーン再留置＋ミトンなど拘束
・寝たきり男性患者の血尿は尿管結石のことがある（後日、バルーン内に結石を認めることがある）⇒疼痛管理
・膀胱癌や腎癌を疑って細胞診をしてもよいが適応はないと思われる
経腸栄養（PEGやNGから投与する栄養）/PEG増設時のパス
経腸栄養（PEGやNGから投与する栄養）/PEG増設時のパス
☆経腸栄養（PEGやNGから投与する栄養）
・基本
CZ-hi（300ml/300kcal/水240ml） 1日3本
白湯50-50-50ml
塩1-1-1g
cf)簡便に以下の①か②で様子見てもよい（PEG/レビン）。
①メイバランス1.5（200ml/300kcal/水150ml）＋白湯200ml
1日3回(療養病院での注入は白湯は1回150mlでもよいし、心不全ある場合は1回の白湯を50-100mlほど、ただし水分が少ないと便秘になることあり注意）
②ハイネゼリーアクア（250g/200kcal/水200ml）4P（1P-2P-1P/2P-2P）
・ラコール（200ml/200kcal/水170ml） 1日1本-2本-1本
白湯200-50-200ml
塩1-1-1g
・MA-R2.0(200ml/400kcal/水140ml) 1日2本
白湯200-400-200ml
塩2-2-2g
・PGソフト（200g/300kcal/水130ml） 1日3本
白湯（とろみ）200-200-200ml
cf)PGソフトは胃管からの投与は粘度が高く難しい。
・ハイネゼリーアクア（250g/200kcal/水200ml） 1日6本（白湯なし）
・アクトエールアクア（400g/300kcal/水328ml）1日3本もしくは300-300-400kcal（白湯なし）
注）逆流が多い場合。ハイネゼリーアクアよりアクトエールアクアの方がさらに粘度が高い。どうしても逆流する場合は腸瘻という方法もある。
・GFO
CZ-hiまでは始められない時、とりあえず腸管を動かす目的
GFO100mlを1日3回
毎食、白湯50mlを流す
・状態悪いとき
CZ-hi 朝1本
白湯200ml1日3回
・腎不全時はCZ-hiの代わりにリーナレン
・肝不全はCZ-hiの代わりにアミノレバン
・片麻痺でも嚥下はOKである。無理そうならNGを留置しながらペースト食(パターンを嚥下食Cにして、主食と副食をペーストにする)などを食べてもらい、嚥下できそうならNGを抜去する。
・メイバランス1日3本追加
食思不振あるとき
・PEGやNG希望しない高齢者の場合、食事困難時はエンジョイゼリー2～3個+バランスゼリー1個を1日3回でも良い。
cf)胃瘻時の嘔吐、下痢、便秘について
・嘔吐や下痢は時間をかけて投与したり、ガスモチン5㎎1日3回、ランソプラゾール15㎎1日1回併用する。
・便秘時はマグミット2T/2x-6T/3x、センノシド1-2T就寝前、ナウゼリン10mg1.5T/3x、ガスモチン5mg3T/3x（もしくはモサプリド3包分3）などを追加する。（デフォルトで処方し下痢気味にコントロールするのがよい）
cf)必要エネルギーと水分量
・必要エネルギー量：Harris-Benedictの公式
女性の基礎代謝量：665＋9.6×体重kg＋1.7×身長cm－7.0×年齢
男性の基礎代謝量：66＋13.7×体重kg＋5.0×身長cm－6.8×年齢
必要エネルギー：基礎代謝量×活動係数
活動係数：
寝たきり（自己体動なし）：1.0-1.1
寝たきり（自己体動あり）：1.1-1.2
ベッド外活動（車椅子）：1.2-1.3
ベッド外活動（歩行）：1.3-1.4
積極的なリハビリ：1.5以上
・必要水分量：①30ml×現体重、1ml×エネルギー投与量、1500ml×体表面積
注）PEG造設時のパス
・造設当日はアタラックスP25mg1A＋硫酸アトロピン0.5Aを筋注。
・造設当日から翌日までセファメジン2gを1日2回。
・造設当日から3日後までアドナ50mg1A/日を持続投与。
・造設3日後から白湯100ml3回、造設4日後からハイネゼリーアクア1Pから開始。1日に1Pずつ増やす。
・造設6日後まで瘻孔周囲を消毒、7日後に抜糸。
cf)PEG周囲の発赤はアズノール軟膏
cf)
・エンシュアリキッドは缶なので重たいが、薬剤として処方できる。1ml=1kcal。ただし、セレンなど微量元素が不足する。水を入れたい場合はエンシュアリキッドH(1ml=1.5kcal)がある。
・ラコールは紙なので重たくない。味が和風。薬局で売られている。
・エレンタールは脂肪酸を含んでいない。IBDなど炎症性腸疾患に使う。低残渣、易吸収。
注意）
・注入開始し、発熱、嘔吐、下痢あれば回数を増やして、1回の注入量を減らす、頭位を上げる等。
・ﾘﾌｨｰﾃﾞｨﾝｸﾞ症候群に注意する。P↓、Mg↓で低PはRBC中の2,3-DPGでHbがO2を離れにくくするので、SatがよくてもO2利用ができないことがあり、MIを起こすことあり。通常は10kcal/kgくらいから開始する。ﾋﾞﾀﾐﾝB1欠乏もあるので注意する。
健診でγGTPのみ上昇している場合
☆健診でγGTPのみ上昇している場合
・腎、膵、肝、脾に分布している。
・飲酒、胆石、アルコール、サプリ、ランニングなどでも上昇する。
・１ヶ月断酒して再検する。
・AST,ALT,γGTP,ALP,HBs抗原,HCV抗体,ANA(AIH),AMA(PBC),腹部エコーして脂肪肝や肝SOLがないか精査する。異常なければ年2回フォローする。
・軽度肝機能異常はウルソ200mg3錠分3で改善することがある。
・胆汁うっ滞でγ-GTP、ALP、LAPが上昇するがγ-GTPはそれ以外でも上昇する。
・γ-GTPのみ上昇し、ALP,LAPが正常なら飲酒、抗痙攣薬、非アルコール性脂肪肝である。
・γ-GTPはアルコール摂取に敏感に反応して上昇、禁酒後2週間で半分以下になる。
腹部全体痛
＜腹部全体痛＞
・ﾌﾞｽｺﾊﾟﾝ無効な痛み、体位変換できない痛みは腸管壊死/解離の可能性あり造影CTが必要。
①頻回嘔吐＋手術歴
腸閉塞⇒手術歴がない場合は鼠径部を必ず見ること。
cf)腸閉塞
・便秘による腸閉塞は滅多にない（浣腸は禁忌）。結腸の腸閉塞は大腸がんのｻｲﾝ。
・麻痺性ｲﾚｳｽと腸炎の区別は難しい。
・エコーで拡張腸管の蠕動がないこと、腹水があること、gaslessな拡張があることなどが絞扼性を疑う。
・閉塞性、癒着性、絞扼性にしろ閉塞起点があるはず（閉塞性は腫瘍や腸重積、癒着性は索状物によるbeak
sign、絞扼性は腸捻転など）。なければ麻痺性（SMA塞栓症、虫垂炎、PID、穿孔）となるが、全体的に腸壁の肥厚が見られれば腸炎（腸炎による麻痺性ｲﾚｳｽとも考えられる）
・絞扼性が否定的なら、イレウス管を十二指腸内に留置し、パントール20-100mgを点内に入れて持続投与すれば蠕動でイレウス管が進むので小腸内の減圧はできる。時折イレウス管の位置を腹単で確認する。大腸癌による閉塞の場合は、CFでステントを留置し、排便させて食事摂取を早めに行わせること。早期からのリハビリも重要。
・癒着性イレウスに対し、NGチューブから胃内容物を吸引した後に、ガストログラフィンを50-100ml注入し、6-24時間後に撮影し、右横行結腸に造影剤が認められれば、感度92%、特異度93%で手術治療なしで治療可能と判断できる。
cf)腸重積の原因：大人は腫瘍、子供はMeckel憩室、Peutz-Jeghersなど。腸重積は乳幼児だけの疾患ではない！！
②板状硬
消化管穿孔かも⇒造影CTして、free
airや腹水貯留ないか見ること。上部消化管穿孔でのNG留置は愛護的に行い、airも少量で確認すること。あまり勢いよく長い距離挿入したり、airを多く入れ過ぎると穿孔を増悪させるので注意。下部消化管穿孔は腫瘍、憩室の他に老人では誘因なく起こる（便秘でいきんだ後に憩室が穿孔起こすことあり）。
cf)腸管穿孔を見逃さないためにairを強調するWL(WC)80、WW1200くらいに変更して見るとよい。初期は腸管壁に沿ってfree
airが見られることが多い(WL:window level,WC:window center,WW:window width)。
③腹部軟＋喫煙/高血圧
腹部大動脈瘤破裂かも⇒腹部ｴｺｰ、造影CT
cf)腹部大動脈瘤の切迫破裂や破裂は腹部の筋性防御はみられない。筋性防御はまず腸管穿孔を考えること。
cf)腹部大動脈瘤破裂について
・腰痛を初発とする腹部大動脈瘤破裂は比較的慢性的な経過を取り見逃しやすい。
・体動によらない腰背部痛、血圧低下、嘔吐は腹部大動脈瘤破裂or切迫破裂の徴候。
・closed rapture（破裂による出血が後腹膜腔にとどまった状態）ではタンポナーデ効果によって一時的に出血が抑えられ、血圧が回復することがある。ショック＋嘔吐で来院し血圧回復の場合、迷走神経反射と勘違いしAAAを見逃しやすい！
cf)腹部大動脈瘤
・大動脈瘤は腹部大動脈3cm以上もしくは正常の1.5倍以上
・胸骨下端から臍までが腹部大動脈、胸骨下端と臍の間に腎動脈
・触診するときは腎動脈より上か下かが重要、5cm超えても4人に1人は触知しない、3-4cmで30％程度が触知
・有病率5%
・破裂すると半分がその場で死亡、病院に到着しても半分が死亡
・危険因子は喫煙、高血圧、家族歴
・破裂リスク：
①紡錘状よりも嚢状の方が破裂リスク大
②3-4cmでは年間2cm、4-5cmでは年間3cm、5cm以上は年間5cm以上進行する
③破裂のリスクは、4cm:1.5%/年、5cm:6.5%/年、6cm:10%/年
・経過観察の目安
4cm以下なら年1回、4-5cmなら年2回、5cm以上なら専門医ｺﾝｻﾙﾄ（無症状でも）
④腹部軟＋Af/透析
SMA塞栓症かも⇒造影CT。Af患者の腹痛は絶対に疑うこと。
骨折
＜骨折＞
★基本的に緊急性は低いのでｼｯﾌﾟとｷﾞﾌﾟｽ包帯で固定し、翌日の整形外科受診を指示する（顔面なら口腔外科受診）。
☆開放骨折、血流障害、神経障害あれば即日整形受診すること。また、小児も顆上骨折や足関節の骨折は皮膚障害を起こすこともあり、即日整形受診を。
☆次のことを説明する。
・ﾚﾝﾄｹﾞﾝで見えない骨折もあるが今は時間外で人手が足りず詳しい検査ができにくいこと
・荷重がかかってずれてきて初めてわかる骨折もあること
・小児は骨化が進んでいないため骨折が見えないことがある
☆ﾚﾝﾄｹﾞﾝで自発痛、圧痛、叩打痛があるところを入念に見る（前後上下も）
☆肋骨骨折を探すときは必ず胸部正面も撮影し、血胸がないか見ること。
☆上腕の外旋時痛は上腕骨頚部骨折の可能性あり。
☆下顎骨は脱臼あればすぐに整復する。顎関節の左右差ないか見て、脱臼無く2横指開口できれば後日口腔外科受診を指示。
☆小児の肘の骨折は4方向＋両側、関節周囲の脂肪組織の盛り上がり(fat pad sign)あれば骨折
☆外顆骨折は転位強ければ整形call。上腕骨遠位端の骨化は外(1才)→最内(5才)→内(10才)。
☆壁を殴って中手骨骨折→転位を直してからMPを曲げてPIP/DIPをまっすぐにして固定する。
☆開放骨折、神経障害、血流障害あればすぐに整形callを。
☆CTの骨条件なら骨が重なり合うところの骨折が良く分かる(膝関節、足関節、手関節、頚椎、骨盤、頭蓋骨、頬骨、下顎骨など)。
☆顔面の骨折は髄液漏や神経所見なしなら後日口腔外科受診を指示。
☆転位のない骨折はソフトシーネやオルソグラスで固定し、後日整形外科受診を指示。
☆脱臼（転位）、感覚運動障害、血流障害（5P症状）あればすぐに整形外科call。
☆5P症状のない開放骨折はとりあえず創閉鎖し、後日整形外科受診を指示。
☆拘縮、麻痺がある場合の骨折対応（療養病院での骨折対応）
・末梢の動脈の拍動を確認。
・受傷原因の精査（多くは体転時に無理な姿勢になり自重が加わり、関節拘縮があり外力の逃げ場がないためと思われる）。
・麻痺、拘縮があれば手術適応はなし。
・患肢を正常位に戻して、湿布を貼り弾性包帯を巻いておく。あまり強く巻きすぎないこと。末梢動脈の拍動を確認する。末梢動脈にマジックで印をつけて、包帯交換時に拍動を必ず確認してもらうこと。
・院内に整形外科医がいない場合は、整形外科を受診するかを家族に聞く（麻痺、拘縮がある場合は手術適応にはならないことを伝え、転位しているので保存的に診た場合は骨折したままであること、痛みの程度、血管損傷はないことetcを説明する）。ムンテラの結果、整形外科は受診せずに院内でできる範囲で対応を希望されれば、その旨を必ずカルテに記載しておく。
急性胃腸炎
＜急性胃腸炎＞
＜注意！！＞
下痢の訴えで、実は軟便、臍周囲の鈍痛、食欲なしは虫垂炎！！
虫垂が長くて臍あたりまで来ていると考えるべし！！
もしくは腸捻転や絞扼！！痛みの部位に一致する腸管の狭窄/狭小化と口側の軽度拡張、少量腹水あれば疑うこと。痛みは強いはず。
☆嘔吐、臍周囲の腹痛、水様性下痢のtriasが揃って初めてｳｨﾙｽ性胃腸炎と診断できる。
☆嘔吐から始まって水様性下痢になるのが普通。
☆嘔吐が激しく、食べられないときは補液するのが親切。
☆39度以上の発熱、濃粘血便、激しい腹痛、しぶり腹(tenesums)のどれかがあれば細菌性腸炎を疑って、ﾐﾔBM3g分3、ﾎｽﾐｼﾝ250mg4錠分4処方する。重篤であれば便培養と赤痢ｱﾒｰﾊﾞの抗体検査をする（ｾｷﾘｱﾒｰﾊﾞAB:FA）。
☆老人の脱水でGFR低下時は入院を。
☆水様性下痢、腹痛、嘔吐のtriasがそろってない時は、虫垂炎、子宮外妊娠、腸閉塞（特に絞扼性）、出血性胃潰瘍を否定すること。
☆ｳｨﾙｽ性の胃腸炎なら2～3日で治る。整腸剤のﾐﾔBM3包分3～12T/3x、ﾌﾞﾁﾌﾞﾛﾝ1T頓服、下痢止めのﾛﾍﾟﾗﾐﾄﾞ2T分2を処方し帰宅。
☆3～5日前くらいにｲｶ、ｻﾊﾞを食べたのならｱﾆｻｷｽIgG抗体を測定する。
☆腸炎が長引いているのならｱﾚﾙｷﾞｰ反応かもしれないのでIgE indexを調べる。
☆食あたりの発症時間
・黄色ブドウ球菌：おにぎりなど、2〜3時間
・サルモネラ：鶏卵、鶏肉など、6〜72時間
・ウェルシュ菌：カレーなど、12時間
・腸炎ビブリオ：生魚など、6〜20時間
・カンピロバクター：食肉（特に鶏肉）など、2〜3日
・病原性大腸菌：井戸水、多種の食物、3〜5日
